مرکز آموزشی درمانی نمازی

فرم طرح شکایات

شهروند گرامی :لطفا شکایتهای خود را با ذکر مشخصات کامل در فرم زیر ثبت فرمایید .لازم به ذکر است شکایتهای دریافتی به شرط ارائه اطلاعات کامل و صحیح قابل بررسی و پیگیری بوده و حداکثر ظرف مدت ۱۰روز میتوانید با کد رهگیری دریافتی از سایت ، نتیجه شکایت خود را در قسمت رهگیری مشاهده نمایید.

نام :

نام خانوادگی :

کد ملی :

پست الکترونیک:

شماره تلفن همراه :

تلفن منزل :

آدرس محل کار یا سکونت :

کد پستی :

شغل :

آیا شکایت خود را از مراجع دیگری پیگیری نموده اید؟نام آن مرجع نوشته شود.

موضوع شکایت خود را انتخاب کنید:

واحد مورد شکایت:

نام شخص مورد شکایت:

سمت شخص مورد شکایت:

شرح شکایت (در صورت طولانی بودن مطلب خلاصه آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمائید.) :

کد امنیتی: